関係機関の方へFOR CLINIC

様式のダウンロード(新生児聴覚検査体制)

下記の図から必要な様式を確認し、様式のダウンロードをお願いいたします。

様式のダウンロード
新生児聴覚スクリーニング実施機関
二次聴力検査機関
市町村・保健所(保健師)

二次聴力検査依頼票

[様式4−1]に関してはメールでの受付も承っております。

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出生体重必須 g
児の生年月日必須 年  月  日生
在胎週数必須
特記事項任意
新スク検査必須
初回検査
年  月 
再検査
年  月 
検査機器必須
結果必須
初回検査
右耳:
左耳:
再検査
右耳:
左耳:
検査希望期間必須
( 2週間程度 )
の期間
特記事項任意
検査地域必須
沖縄
県外
通知同意確認必須 関係機関への通知を保護者へ同意を確認した

プライバシーポリシー

琉球大学病院 きこえの支援センターでは、保有する患者さんの貴重な個人情報を含む記録を医療機関としてだけでなく、研究機関として所定の目的に利用させていただきたいと思いますので、ご理解とご協力を賜りますようお願い申し上げます。

1.研究個人情報の取得について
偽りその他不正の手段によらず適正に個人情報を取得いたします。
2.研究目的・方法
先天性難聴の発症頻度は500~1,000出生に1人と頻度が高く、乳幼児期に中等度以上の両側性難聴があると言語発達や構音発達が遅れ、コミュニケーションに支障をきたすだけではなく、情緒や社会性の発達にも悪影響が生じ、放置するとその影響は生涯残存します。しかし、早期発見と療育による改善の可能性があり、近年、早期発見・早期介入が浸透しつつあります。
現在、沖縄県の難聴と疑われた児の実態は完全に把握できておらず、離島や僻地では精密検査や診断、療育の体制が十分とはいえません。
今回、「沖縄県難聴児支援センター」を立ち上げ、沖縄県において、新生児聴覚スクリーニング検査・乳幼児健診で難聴と疑われたお子さんや、成長の過程で難聴と疑われたお子さんの検査結果をファイリングし、データベース化します。データベース化する事で、沖縄県内の難聴児の全体像を把握し、聴覚補償・療育支援を滞りなく行うことを目的としています。また、医療・福祉・教育などの関連機関と連携し、適切な医療支援を提供が可能なシステムを構築することを目的としています。
方法として、対象となる方の精密検査依頼書とカルテ情報から、聴力検査結果や診察所見を情報収集し、この情報をもとに、難聴児の発見率や沖縄県内の聴覚補償や療育支援の現状について調査し、体制を構築させていきます。
3.研究に用いる情報の種類
情報:生年月日、性別、検査日、検査結果、補聴器の有無 等
4.個人情報の安全管理について
取り扱う個人情報の漏洩、滅失またはき損の防止その他の個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。
5.情報の二次利用
この研究で得られた情報を別の目的では使用しません。
6.個人情報の第三者提供について
個人情報保護法等の法令に定めのある場合を除き、個人情報をあらかじめご本人の同意を得ることなく、第三者に提供いたしません。
7.個人情報の開示·訂正等について
ご本人から自己の個人情報についての開示の請求がある場合、速やかに開示をいたします。
その際、ご本人であることが確認できない場合には、開示に応じません。
個人情報の内容に誤りがあり、ご本人から訂正·追加·削除の請求がある場合、調査の上、速やかにこれらの請求に対応致します。その際、ご本人であることが確認できない場合には、これらの請求に応じません。
個人情報の取り扱いにつきまして、上記の請求·お問い合わせ等ございましたら、下記のお問い合わせ先までご連絡くださいますようお願い申し上げます。
8.費用負担
この研究を行うあたり、通常の診療で行う検査の結果を利用するもので、対象者へ新たな費用の負担は一切発生しません。
9.利益および不利益
この研究にご参加いただいた場合の利益・不利益はありません。また、参加を拒否された場合においても同様となります。
10.研究に関する情報公開
ご希望があれば、研究計画書及び研究方法についての資料を閲覧することができます。ご希望の方は、下記の連絡先へ遠慮なく申し出てください。
11.個人情報の保護
研究にあったては、対象となる方の個人を特定できないよう、情報は符号化し管理します。また、研究結果を学会等において発表することがありますが、個人情報が特定できる情報は一切使用いたしません。
12.研究機関
  1. 1.二次聴力検査機関
    • 県立北部病院 耳鼻咽喉科
    • 県立中部病院 耳鼻咽喉科
    • 県立南部医療センター・こども医療センター 耳鼻咽喉科
    • 県立宮古病院 耳鼻咽喉科
    • 県立八重山病院 耳鼻咽喉科
    • 中頭病院 耳鼻咽喉科
    • 友愛医療センター 耳鼻咽喉科
  2. 2.精密聴力検査機関
    • 琉球大学病院 耳鼻咽喉科
※上記医療機関以外でも、沖縄県内の医療機関を受診した方で本研究の対象となる方がおりましたら、診療情報を研究に利用させていただく可能性がございます。
13.問い合わせ先
本研究に関するご質問等がありましたら下記の連絡先までお問い合わせください。
ご希望があれば、他の研究対象者の個人情報及び知的財産の保護に支障がない範囲内で、研究計画書及び関連資料を閲覧することが出来ますのでお申出ください。

【連絡先】琉球大学病院 きこえの支援センター

〒903-0215 沖縄県中頭郡西原町字上原207番地

きこえの支援センター  TEL/098-895-1739

14.本方針の変更
本方針の内容は変更されることがあります。
変更後の本方針については、きこえの支援センターが別途定める場合を除いて、当サイトに掲載した時から効力を生じるものとします。